Информация о материале

Категория: Нетрадиционная медицина

С.А. Морозов. Современные подходы к коррекции детского аутизма. Обзор и комментарии. Москва, 2010 год

2. Альтернативные варианты медицинских воздействий.

2.1 «Традиционная и нетрадиционная» психофармакология при аутистических расстройствах

За время, прошедшее с появления терминов «ранний дет­ский аутизм», «детский аутизм», «расстройства аутистического спектра» высказывались самые разные позиции по отношению к медикаментозному лечению этой патологии - от его полного отрицания до признания не только ведущим, но даже единст­венным действенным фактором комплексного коррекционного воздействия.

В США, Канаде и странах Западной Европы опыт примене­ния нейролептиков при аутизме расценивался как резко нега­тивный, прежде всего, в связи с большим количеством побоч­ных эффектов (прежде всего экстрапирамидных нарушений). Сложилось мнение, что аутизм - поскольку это не болезнь, а нарушение развития - лечить медикаментозно бессмысленно, и в 70-80-е годы XX века медицинское направление коррекции РАС в западных странах развивалось мало.

С начала 90-х годов интерес к медикаментозной терапии ау­тизма на Западе постепенно возродился, и в начале XXI века не менее 50% родителей аугичных детей прибегают к тем или иным видам психофармакотерапии - «от иван-чая до мелатони­на» (Gray et al., 2003). Спектр используемых психофармаколо­гических препаратов, по данным Gray et al. (2003), включает, прежде всего, антидепрессанты (21,6%), нейролептики (14,9%), антиконвульсанты (11,5%), различного рода стимуляторы (11,3%) и - что вызывает особый интерес - «подпольные» пре­параты «от аутизма» (10,3%). Что конкретно имеется в виду в последнем случае, авторы не конкретизируют, но невольно вспоминается высказывание E.Schopler о не столько медицин­ском, сколько маркетинговом объяснении появления ряда под­ходов к коррекции аутизма (Schopler, 2005).

Считается, что применение указанных классов фармаколо­гических средств (кроме подпольных средств «от аутизма») следует относить к «традиционной» терапии, однако, включать такое лечение в число основных (в нашем понимании) методов лечебно-коррекционных воздействий сложно, так как современ­ная психофармакотерапия аутизма является практически всегда терапией симптоматической. Попытки подойти к патогенетиче­скому лечению аутизма в настоящее время единичны (Брин с соавт., 2009; Татарова, 2009). Так Moll & Schmidt (1991) считают медикаментозную терапию оправданной при таких симпто­мах, как недостаточное социальное взаимодействие, недостаточное вербальное взаимодействие, гиперактивность и аутости­муляция, стереотипии и эхолалия, приступы гнева и саморазру­шительное поведение, депрессивные состояния и перепады настроения. «Большинство видов лекарств направлены на опреде­ленный поведенческий признак, проявляющийся при аутизме», - отмечают S. J. Robledo & D.Ham-Kucharski (2005).

Механизмы становления аутистического поведения в на­стоящее время изучены недостаточно (Лебединский, 2003; Аппе, 2006; Татарова, 2009), но то, что они не могут не быть достаточно многообразными, не вызывает сомнений. Вследствие этого меди­каментозная терапия аутизма требует в высшей степени индиви­дуальных решений и большой осторожности (Лебединская, 1995; Башина, 1999; Брин с соавт., 2009). Например, о возможности и даже целесообразности использования ноотропов и стимуляторов при аутизме пишут очень многие авторы (Башина, 1999; Гилл- берг, Стеффенбург, 2004; Campbell, 1989; Gray et al., 2003; Hanson, 2007 и мн. др.). Результаты лечения оказываются неодно­значными. Так И.Л. Брин с соавторами (2009) отмечает, что у детей с аутизмом «при стимуляции отстающих функций на фоне характерной для детского возраста незрелости регуляторных процессов в большей степени возбуждаются подкорковые акти­вирующие системы. Так как психические функции имеют слож­ное строение, состоят из множества звеньев и формируются в процессе интенсивной, развернутой, устойчивой деятельности, в случае избыточного возбуждения осуществление такой деятель­ности резко затрудняется либо становится невозможным. И, если искомые специфические сдвиги и возникают (увеличение голосо­вой и двигательной активности), то они нивелируются усилением патологической симптоматики (психомоторной расторможенности, эмоциональной лабильности, неврозоподобных реакций, на­рушений сна и поведения, гормональных расстройств), приводя к нарастанию психофизической напряженности и усугублению истощения»*.

Ведущие современные классификационно-диагностические системы (МКБ-10 и DSM-IV) рассматривают медикаментозное лечение как один из компонентов комплексного воздействия при ведущей роли психолого-педагогических средств. Многие авторы считают, что одна из главных задач психофармакотерапии при аутизме - создать оптимальные условия для продуктивной рабо­ты педагога и психолога через смягчение нежелательной продук­тивной симптоматики, стимуляцию психического тонуса, по воз­можности - оптимизацию развития нервной системы, психики (Лебединская, 1995; Морозов, 2002; Ремшмидт, 2003). И.Н. Тата­рова (2009) видит основную цель лечения при аутизме как «воз­действие на психопатологические симптомы и нарушения пове­дения, препятствующие развитию ребенка, а также улучшение соматоневрологического состояния, стимуляция развития функ­циональных систем, когнитивных функций, речи, моторики, не­обходимых навыков, или поддержание их сохранности, создание предпосылок к возможности обучения». Как это ни покажется странным, но многие родители детей с аутизмом более привер­жены к медикаментозной терапии, чем к использованию психолого-педагогических методов (Moore et al., 2009).

Тем не менее, до сих пор ни один лечебный и профилактический метод не обеспечивает полного излечения аутизма и результаты лечения очень часто неоднозначны. Всё это не удовлетворяет ни родителей, ни врачей и побуждает к поиску альтернативных путей лечения.

2.2 В поисках этиопатогенетической фармакотерапии аутизма

Как уже отмечено выше, единой этиопатогенетической концепции аутизма в настоящее время нет и, если говорить строго, вряд ли может быть. Различные же соображения по этому поводу высказываются постоянно, и вслед за ними незамедлительно появляются новые и новые подходы к лечению и профилактике РАС. Рассмотрим некоторые из них, особенно часто обсуждаемые в научной и в околонаучной литературе по про­блеме аутизма.

2.2.1 Роль вакцин и иммунитета в возникновении аутизма

В 1998 г. в одном из самых престижных медицинских жур­налов мира «The Lancet» была опубликована статья английского гастроэнтеролога Andrew Wakefield с соавторами, в которой авторы связывали развитие детского аутизма с использованием комбинированной вакцины против кори, эпидемического паро­тита (в просторечии «свинки») и краснухи (MMR - measles, mumps, rubella).

Сам Wakefield рассказывал, как у него появился интерес к проблеме аутизма. «В 1995 году ко мне обратились родители, которые чётко, обоснованно и подробно рассказывали мне ис­тории об ухудшении течения аутизма у их детей, - сказал он. - Дети нормально развивались в течение первых пятнадцати­-восемнадцати месяцев жизни, пока им не была проведена вак­цинация MMR. Через какой-то период в развитии детей насту­пал регресс, они теряли способность к освоению речи, языка, социальных навыков и творческих игр, что постепенно перехо­дило в аутизм»*. По мнению Wakefield и его коллег, вакцина­ция приводила к кишечному расстройству, появлению каких-то токсических продуктов и(или) нарушению проницаемости ки­шечной стенки, что в конечном итоге вызывало поражение моз­га и аутистическую симптоматику. Какое именно вещество яв­ляется «токсическим продуктом», Wakefield не указывал, но считал, что обнаружить его - это дело ближайшего будущего.

Практические рекомендации сводились к тому, чтобы отка­заться от комбинированной вакцины и вместо неё использовать три моновакцины, а сам процесс вакцинации проводить в тече­ние более длительного времени.

В связи с этим возникает несколько вопросов.

1. Совпадение двух процессов по времени ещё не означает наличия между ними причинной связи, «post hoc non propter hoc» («После того не потому что» (лат.).
2. До непосредственного выявления токсического вещества, вызывающего в конечном итоге аутистическую симптоматику, все построения Wakefield не более чем гипотеза, и построенные на этой основе далеко идущие лечебно-профилактические вы­воды вряд ли можно считать обоснованными.
3. Многие дети с аутизмом (и автор может подтвердить это на основании своего многолетнего опыта) никогда не были вак­цинированы, но аутизм у них есть.

С позиций медицинской науки и здравоохранения Wakefield затронул очень актуальные вопросы, серьезность возможных последствий сделанных рекомендаций привела к созданию в нескольких странах межведомственных комиссий, потребова­лись многочисленные и дорогостоящие контрольные исследо­вания, чтобы выяснить, существует ли связь между вакцинацией и аутизмом, или, другими словами, подтвердить или опровергнуть высказанные д-ром Wakefield положения.

Как заявил пресс-секретарь Центра по контролю и преду­преждению заболеваний (США) М. Skinner, в многочисленных работах ведущих специалистов мира показано отсутствие связи между MMR-вакциной и аутизмом (Цит. по G.Harris. Journal Retracts 1998 Paper Linking Autism to Vac­cines. - The New York Times, 03.02.2010).

Как пример такого исследования можно привести работу Лабораторной службы Центра по надзору и контролю за заболе­ваемостью системы общественного здравоохранения Велико­британии. Анализ данных по более чем 100 тысячам детей на протяжении 10 лет (1992-2001) показал, что у невакцинированных детей отмечена устойчивая тенденция к увеличению часто­ты встречаемости аутизма, коммуникативных и поведенческих проблем и к снижению - у полностью вакцинированных. Как отмечают авторы, эти результаты ещё раз убеждают, что беспо­койство семей по поводу связи вакцинации с возникновением аутизма, как и отказ от вакцинации не обоснованы (Adams, Mil­ler, Andrews, 2002).

He нашли научного подтверждения и попытки связать вак­цинацию MMR с регрессивным течением аутизма. Об этом сви­детельствует статья более чем представительного авторского коллектива (Richler et al., 2006). Они заключают, что «данных о том, что отсутствие или наличие регресса в динамике связано с использованием вакцины MMR, не получено». К тому же выво­ду пришли и японские исследователи (Uchiyama, et al., 2008).

Wakefield многократно излагал свои взгляды в средствах массовой информации, на различных научных заседаниях и на собраниях родительской общественности по обе стороны Ат­лантики. Следствием этого оказалось, что среди американских врачей, использующих альтернативные и дополнительные под­ходы к лечению аутизма, 76% рекомендовали отказ от приви­вок, 55% - отсрочку иммунизации, 57% - активную антиинфекционную терапию (Golnik & Ireland, 2009).

После широко разрекламированных исследований д-ра Wakefield в Великобритании процент вакцинированных детей существенно снизился, а частота заболеваемости корью значи­тельно возросла. «Сотни детей были госпитализированы, а чет­веро детей умерли от заболевания, которое так легко было пре­дотвратить» - пишет P. Offit.

Известный специалист в области аутизма R.Paul из Йель­ского университета, отвечая в журнале «Journal of Autism and Developmental Disorders» на вопрос родителя ребёнка с аутиз­мом о связи вакцинации и аутизма, пишет, что нет никаких на­учно обоснованных свидетельств, что аутизм обусловлен какой-либо вакциной или другими препаратами. Во всем Западном мире были проведены очень широкие, с хорошо поставленным Контролем исследования, которые подтвердили это заключение многократно. Родителям нет смысла лишать детей важной за­щиты их здоровья, которую создают современные вакцины, из страха перед тем, что эти вакцины создают риск развития ау­тизма. В то же время, подчёркивает R.Paul, наука никогда не даёт абсолютных гарантий, что чего-то никогда и ни при каких условиях не случиться: мы, к примеру, не можем быть абсолют­но, на 100% уверены, что в какой-то день где-нибудь на эквато­ре не пойдёт снег. Наука может убедить нас только в том, что вероятность этих событий ничтожно мала. Однако, думая о том, насколько велик риск аутизма в случае вакцинации, мы должны также подумать о рисках в ситуации противоположной.

Каковы риски в том случае, если вы не вакцинируете своих детей? Большинство современных родителей сами вакцинированы и не знают, что такое классические детские болезни. Но, — пи­шет R.Paul, - мне достаточно много лет, и я помню, когда си­туация была иной. Хотя самую первую прививку - против по­лиомиелита - мне сделали, но вакцинация от других детских инфекций для меня оказалась не возможной.

Если мы сравним риски математически, то риск смерти или инвалидности в связи с отсутствием вакцинации у ребенка не­велик, но значимо выше, чем риск получить аутизм в связи с иммунизацией (это фактически нулевой риск). Некоторые роди­тели могут сказать: «Мне всё равно, насколько мал этот риск, но я не хочу, чтобы мой ребёнок ему подвергался». Но, согласи­тесь, что, отвергая малый риск, вы в этом случае идёте на зна­чительно больший риск получить инфекцию и в результате её получить тяжелые осложнения, причем против этих заболева­ний существуют надежные, проверенные и, как правило, безбо­лезненные средства профилактики (Paul, 2009).

Если попытаться сделать вывод из изложенного выше, то наличие прямой связи между вакцинацией и возникновением аутизма или его регрессивным течением не установлено. При­вивки если и могут играть какую-либо роль, то не более, чем роль способствующего или манифестного фактора, и категори­чески не стоит отказываться от прививок только из опасений развития у ребёнка аутизма - эти опасения не обоснованы. В то же время, все правила проведения профилактических прививок должны очень строго соблюдаться, что является главным сред­ством от любых возможных побочных эффектов.

К сожалению, у шумной кампании, начатой Wakefield, есть и ещё одна сторона, снова заставляющая вспомнить высказыва­ние E.Schopler о том, что не только научные интересы движут теми, кто выдвигает всё новые и новые походы к коррекции РАС.

Британские журналисты провели расследование и обнару­жили конфликт финансовых и научных интересов A. Wakefield, о чём он никого не поставил в известность. Так оказалось, что исследования, результаты которых легли в основу упомянутой статьи, были частично оплачены адвокатами родителей, стре­мившихся обвинить производителей вакцин в возникновении аутизма у своих детей, что в случае положительного решения суда привело бы к крупным штрафным санкциям. Кроме того, A. Wakefield оказался в числе тех, кто запатентовал моновакцину, которую в случае отмены или дискредитации MMR можно было бы «протолкнуть» в практику, за что авторам полагались бы солидные выплаты (Offit, 2008; Harris, 2010).

По сообщениям прессы, после нескольких лет расследова­ния в конце января 2010 года Генеральный медицинский совет Великобритании заключил, что Wakefield был нечестен, слиш­ком вольно обходился с правилами врачебной этики и проявил «бесчувственное неуважение» к участвовавшим в исследовании детям. Без какой-либо обусловленной лечением необходимости он подверг 11 детей люмбальной пункции и колоноскопии с взятием биопсии стенки кишечника, что было расценено как грубое нарушение врачебной этики (Harris, 2010).

Как сообщает в The New York Times G.Harris (2010), глав­ный редактор «The Lancet» д-р Horton заявил, что до последнего времени не верил, что эта статья лжива: «Это позор для Wake­field и его исследований, и журнал отрекается от своей публи­кации 1998 года».

В то же время для ряда родительских групп ни позиция журнала, ни заключения специалистов ничего не изменили. Jim Moody, руководитель «Save Minds», родительской группы, под­держивающей версию о вакцинах как о причинах аутизма, зая­вил, что это отречение журнала сделает Wakefield еще более популярным, и доверие родителей к нему и его позиции только возрастёт. «Нападать на ученых, нападать на докторов опасно, - говорит Moody. - Если давить и на науку, то это приведет к про­тивоположному результату» (Цит. по G.Harris. Journal Retracts 1998 Paper Linking Autism to Vac­cines. - New York Times, 03.02.2010).

Создаётся впечатление, что энергия родителей, и значи­тельные средства (а это тоже деньги родителей, уплаченные государству в форме налогов), потраченные на проверку риско­ванной (а может быть, и нечестной) гипотезы могли бы принес­ти детям с аутизмом больше пользы.

В литературе довольно много публикаций о нарушениях иммунной системы при аутизме (Брин и др., 2002; Морозов и др., 2006; Krause et al., 2002; и др.), и в большинстве случаев говорится о разнонаправленности и относительно негрубом ха­рактере этих отклонений. В связи с этим в части случаев выска­зываются мнения о нарушении, прежде всего, центральных ме­ханизмов регуляции иммунитета, реже - об аутоиммунных про­цессах, о высокой частоте аллергических реакций, однако стро­гого научного доказательства на больших контингентах обсле­дуемых ни одна из этих гипотез в настоящее время не имеет. В то же время многие врачи назначают иммуностимуляторы и иммуномодуляторы детям с аутизмом, и во многих случаях это представляется вполне оправданным хотя бы с позиций сим­птоматического лечения.

2.2.2. Аутизм как следствие отравления тяжелыми металлами

Однажды на сайт Общества помощи аутичным детям «Доб­ро» пришел вопрос:

«Скажите, как Вы относитесь к процедуре хелирования? Очень много слышала отзывов от родителей и знаю, что у нас в стране эта процедура не проводится... А вот за границей хелирование используют очень широко, и результаты первокласс­ные».

Такими вопросами буквально забит Интернет, их задавали автору в Пскове, Владивостоке, Екатеринбурге и многих других регионах, где доводилось бывать, что уже само по себе застав­ляет отнестись к ним со всей серьёзностью.

В ходе всё той же «антивакцинальной кампании» аутизм попытались связать с интоксикацией ртутью. Согласно этой «теории», в целом ряде вакцин (и в первую очередь всё в той же злосчастной MMR, а также в вакцинах против дифтерии, кок­люша, столбняка, гепатита В, инфлюэнцы) в качестве консер­ванта использовали ртутьсодержащие вещества, прежде всего тимеросал. Именно тимеросалу инкриминировали, что он обу­словливает проблемы развития нервной системы.

Каких-либо научных данных, доказывающих связь тимеросала с возникновением аутизма, в настоящее время не получено. В уже упоминавшемся исследовании Adams, Miller и Andrews (2002) показано, что тимеросал не вызывал увеличения частоты аутизма или важнейших его симптомов. Однако, даже если про­суммировать количество ртути, которое поступает в организм ребёнка за полный курс вакцинации, это оказывается всё равно значительно меньше предельно допустимых количеств, если же учесть, что этот полный курс вакцинации занимает много меся­цев, то значительная часть ртути за это время должна выводить­ся из организма (Offit, 2008).

Кроме того, в США с 2001 года тимеросал в производстве основных вакцин не используется, однако частота аутизма в стране продолжает расти. Сходные данные получены в Дании, Японии и ряде других стран. Так, например, в Дании в 1992 году запрет на применение вакцин, содержащих тимеросал, сопровож­дался продолжением увеличения частоты встречаемости аутизма (Madsen et al., 2003). Выявлено, что многие формы аутизма связа­ны с врожденными нарушениями на клеточном уровне, и в этих случаях влияние вакцинации просто исключено, также как аутизм не может быть следствием вакцинации у детей, которых никогда не вакцинировали (Offit, 2008; Harris, 2010).

Несостоятельны и ссылки на то, что у детей с аутизмом уровень содержания ртути в крови повышен не в связи с вакци­нами, а по каким-то другим причинам. Некоторые авторы счи­тают, что повышенное содержание ртути в организме аутичного ребёнка может быть обусловлено тем, что 1) во время беремен­ности их мамы потребляли слишком много морепродуктов; 2) что у детей с аутизмом часто возникают гнойные отиты, кото­рые лечат антибиотиками, принимая их перорально (т.е. через рог), а пероральное применение антибиотиков, как показано на крысах, затрудняет выведение как самих антибиотиков, так и связывающейся с ними ртути; 3) у матерей во время беременно­сти растворяются амальгамы, входящие в состав зубных пломб (Holloway et al., 2002; Adams et al., 2002; 2008).

Эти аргументы понять трудно: а если зубы здоровы и их не было необходимости пломбировать, или пломбы не содержали ртути? А если у ребенка гнойных отитов не было, или были, но их лечили антибиотиками, вводя их внутримышечно? Кто ска­зал, что выведенные на крысах закономерности верны для детей с аутизмом? И, наконец, далеко не все будущие мамы (а для большинства регионов России это совершенно точно) едят мно­го морепродуктов...

Те же авторы утверждают, что ртуть в организме детей с ау­тизмом накапливается потому, что плохо выводится из организ­ма. Детям давали 2,3-меркаптосукцинат и определяли, как это соединение выделяется с мочой. Оказалось, что экскреция этого соединения в группе аутистов происходит с очень большим раз­бросом: у кого-то быстрее, чем в контрольной группе, у кого-то медленнее. Вместо вполне естественного вывода о больших индивидуальных различиях детей с аутизмом по экскреции 2,3- меркаптосукцината, чем в контрольной группе, было сделано заключение, что у некоторых детей отравление ртутью может-таки быть причиной аутизма (Adams et al., 2002). Такое же за­ключение делается на основании того, что в первых срезанных волосах у детей с аутизмом содержание ртути в 2,5 раза меньше (!), чем в аналогичном материале, полученном от детей без ау­тизма (Adams et al. (2008). Логика рассуждений удивительна. Одним из путей выделения тяжелых металлов (включая ртуть) из организма является их накопление в волосах, и если в воло­сах ртути меньше, то, значит, она и выводится хуже. А если ртути так мало, что выводить практически нечего?

Удивляет, почему бы вместо заумных и совершенно кос­венных выкладок с многочисленными «если» просто не посмот­реть содержание ртути в крови у детей с аутизмом и сравнить с соответствующим контролем?

Именно так поступили в UC Davis MIND Institute. Как со­общает обозрение «Beacon Autism - New Jersey», в рамках об­щей программы «Риск аутизма в связи с генетикой и окружаю­щей средой» обследовано 452 ребёнка (249 с диагнозом «ау­тизм», 143 с типичным развитием, 60 с другими отклонениями в развитии) в возрасте от 24 до 60 месяцев. У детей с аутизмом уровень ртути в крови достоверно меньше (во всех группах концентрация ртути в крови в допустимых пределах), но когда сделали поправку на особенности питания (дети с аутизмом едят в целом несколько меньше, в том числе и меньше рыбы и морепродуктов), то результат в сравниваемых группах оказался одинаковым (Beacon..., 2009).

Таким образом, на настоящее время научно обоснованных данных о связи возникновения аутизма с интоксикацией ртутью нет, и весьма дорогостоящая и небезопасная процедура хелирования (хелации) как средство лечения аутизма вряд ли имеет смысл. Теоретически можно допустить, что у ребёнка с аутиз­мом могут по каким-то причинам (не связанным с возникнове­нием аутизма!) могут быть показания к удалению повышенного содержания ртути из организма (возможно, и к хелированию), но это уже не относится, ни к медицинской коррекции аутизма, ни к теме настоящей книги.

Почему же, по данным Golnik & Ireland (2009), 61% опро­шенных врачей, использующих альтернативные и дополнитель­ные методы, рекомендуют родителям детей с аутизмом хелирование? Прежде всего, к этим цифрам нужно правильно отно­ситься: не все врачи прибегают к альтернативным и дополни­тельным методам и средствам, а из тех, кто так поступает, толь­ко примерно каждый пятый соглашается отвечать на вопросы. В связи с этим, 61% нужно скорее рассматривать как относитель­ный показатель в рамках данного исследования (как часто в сравнении с другими методами рекомендуют хелирование) и не больше, но не как абсолютные цифры.

Несмотря очень слабую изученность вопроса и на отсутст­вие прямых доказательств, принципиальная возможность влия­ния тяжелых металлов на нервно-психическое развитие, тем не менее, не отрицается. Эта гипотеза позволяет некоторым роди­телям в отсутствие нормативных документов искать медицин­ские, юридические и другие средства, чтобы повлиять на эту ситуацию. Как отмечают известные неврологи, специалисты в области медицинской коррекции аутизма L.Pavone и M.Ruggieri, по своей анекдотичности некоторые сведения о необыкновен­ном эффекте детоксикации в отношении ртути и других тяже­лых металлов сопоставимы разве что с описаниями не менее необыкновенных случаев «выздоровления» после лечения сек­ретином (Pavone, Ruggieri 2005).

Весьма авторитетное учреждение, «Институт медицины» (Institute of Medicine), опубликовал специальный обзор по тимеросалу и ртути в связи с аутизмом. В этом обзоре сама идея ле­чения отравления ртутью с помощью хелатных соединений при­знаётся ошибочной, поскольку связывание ртути хелатами мо­жет оказаться полезным только до того момента, когда про­изошло повреждение нервных клеток. Это повреждение необра­тимо, и терапия хелатами при уже наступившем клиническом эффекте отравления способна только усугубить действие ртути на мозг, поскольку может вызвать высвобождение ртути из дру­гих тканей.

Автор приведённого в начале главы сообщения пишет о «первоклассных результатах», но кто и как даёт оценку резуль­татам? В литературе не удалось найти сведений хотя бы о по­пытках объективной оценки, да и легко ли быть объективным (что родителю, что тому, кто проводит хелирование), если один сеанс стоит несколько тысяч долларов, и таких сеансов нужно несколько?

2.2.3. Аутизм как следствие других аутоинтоксикационных воздействий

В США и странах Западной Европы начиная с 60-х годов XX века не только отождествлять аутизм и шизофрению, но даже говорить об их какой-либо связи считается в высшей сте­пени некорректным, однако de facto такая связь нисколько не отрицается. Например, хорошо известная с 20-х годов прошлого века, но до сих пор строго не доказанная аутоинтоксикационная гипотеза происхождения шизофрении возродилась в работах некоторых авторов, но, как, ни парадоксально с позиций запад­ных коллег, уже применительно к РАС. С таким механизмом была связана рассмотренная выше гипотеза Wakefield, но там аутотоксины только предполагались, но есть и концепции, в которых ауготоксины называются впрямую: речь идёт об эндорфиноподобных веществах, якобы возникающих при наруше­нии переваривания некоторых пищевых белков, прежде всего казеина, основного белка молока и молочных продуктов, и белка клейковины злаковых глиадина (Шэтгок, Сейвери, 1999; Pnnksepp, 1979 и др.).

Основная идея этой концепции, называемой «опиоидной гипотезой» состоит в том, что центральным звеном в патогенезе, по крайней мере, части случаев аутизма может быть избыток эндогенных опиоидов. Нейрорегуляция функций ЦНС, в норме осуществляемая опиоидными пептидами, такими, как энкефалины и эндорфины, нарушается, и нормальные процессы в ЦНС оказываются глубоко поврежденными.

Наиболее вероятной причиной неполного переваривания глиадина, казеина (и, возможно, ещё каких-то пищевых белков) и, следовательно, повышенного образования эндорфиноподобных олигопептидов (соединения небольшого количества аминокислот) чаще всего называют снижение активно­сти ферментов желудочно-кишечного тракта, расщепляющих белки (пепсин, трипсин, химотрипсин).

Для того, чтобы эндорфиноподобные вещества достигли ЦНС, необходимо нарушение проницаемости как кишечной стенки, так и гематоэнцефалического барьера. Непосредствен­ными структурами-мишенями авторы считают лимбическую систему, гипоталамус, гипофиз, где содержание эндогенных опиоидов, по их данным, особенно высоко.

Приведённая гипотеза выглядит очень привлекательно, но, если следовать логике её авторов, аутизм будет развиваться, если 1) возникает нарушение переваривания определённого пи­щевого белка, 2) нарушена проницаемость кишечной стенки, 3) нарушена проницаемость гематоэнцефалического барьера. Предположим (с очень большим запасом), что вероятность каж­дого из этих нарушений составляет 10%, и тогда вероятность развития аутизма у ребёнка составит максимум 0,1%, что при­мерно в 10 раз меньше реальной частоты встречаемости РАС. Получается, что если этот механизм и существует, он описывает причину возникновения аутизма лишь у небольшой части детей с этой патологией, но и это не соответствует действительности.

Кроме того, к авторам опиоидной концепции возникает ряд других вопросов:

1. Встречаются ли нарушения переваривания некоторых пищевых белков (прежде всего, глиадина и казеина) при аутизме чаще, чем при других видах патологии?
2. Если у детей есть нарушения обмена глиадина или казеи­на, то аутизм встречается у них с той же частотой, что и в популяции, или чаще, или реже?

Ответ на первый вопрос однозначно отрицателен по данным многих исследователей из разных стран. Итальянские исследо­ватели с помощью абсолютно надёжного метода (анализ мате­риала, полученного при биопсии стенки кишечника) показали, что у детей с аутизмом частота глютеновой болезни не выше, чем в среднем в популяции. С другой стороны, у детей с глюте­новой болезнью частота аутистических расстройств оказалась также не большей, чем в среднем в популяции, что в целом по­зволяет заключить, что патология глютенового обмена и аутизм сочетаются на основе случайности и, по-видимому, патогенети­чески не связаны (Pavone, Ruggieri 2005). Сходные исследова­ния проведены для нарушений обмена казеина.

Для однозначных выводов требуются более глубокие ис­следования на большем контингенте обследуемых, но с практи­ческой точки зрения очевидно, что назначение безглютеновой (и/или бесказеиновой диеты) может быть направлено не на ле­чение аутизма, но на лечение возможных сочетанных с аутиз­мом расстройств. Эти расстройства встречаются нечасто, мето­ды их выявления хорошо известны (для безглютеновой диеты, например, это наличие антител к глютену, точнее к глиадину, и снижение активности тканевой трансглутаминазы).

Тем не менее, если у детей обнаруживаются РАС, к указан­ным диетам прибегают весьма часто (до 19% семей - Thomas et al., 2007; Wong, Smith, 2006; Wong, 2009), не задумываясь все­рьёз, есть ли показания для такой диеты или нет, - по принципу «хуже не будет». Такая позиция - как родителей, так и специа­листов - представляется, мягко говоря, несколько легкомыслен­ной, если не безответственной.

Любой ребёнок - это растущий организм, требующий полно­ценного сбалансированного питания. Если мы изымаем из рацио­на всё, что содержит молоко и его производные, и всё, что содер­жит пшеницу, рожь, ячмень, овёс, то сохранить сбалансирован­ность питания по уровню витаминов, незаменимых аминокислот и жирных кислот, минералов и многих других компонентов об­мена веществ - очень сложная задача как с точки зрения диетологии, так и финансовых позиций. Не зря даже сами авторы опиоидной концепции всегда подчёркивали, что к специальной диете следует прибегать только после консультаций с психиатром, педиатром, диетологом и никогда не начинать лечение самостоятельно (Шэтток, Сэйвери, 1999; Whitely. Et al., 1997).

По данным французских исследователей, применение безглютновой и бесказеиновой диет небезопасно для здоровья имей с аутизмом, поскольку эти диеты нарушают деятельность желудочно-кишечного тракта и могут неблагоприятно сказаться на всём развитии ребёнка (Bresson et al., 2009). Кроме того, бы- по ещё раз установлено, что в крови и моче детей с аутизмом эндорфиноподобных пептидов не больше, чем у детей без аутизма (Cass et al., 2008). Более того, показано, что эндорфиноподобные пептиды в принципе могут образовываться из любого пищевого белка (Favre, 2009)., и, если следовать логике назначения бесказеиновой и/или безглютеновой диет, ребёнок с аутизмом вообще не должен получать с пищей белков, что абсо­лютно абсурдно и практически невыполнимо.

Таким образом, научно обоснованных данных, подтверждающих положительный эффект от использования безглютеновой и (или) бесказеиновой диет, в настоящее время не извест­но. Необоснованное назначение элиминационных (то есть удаляющих из рациона определённые продукты) диет некоторыми специалистами, как и их бездумное применение жаждущими чуда родителями, выглядят более чем странно.

Иногда нарушение проницаемости кишечной стенки связывают с грибковыми поражениями кишечника (чаще всего идёт речь о грибках рода Candida) или бактериальными инфекциями, и, соответственно, в качестве лечения (не только упомянутых инфекций, но и аутизма) предлагаются различные антибиотики. Научно доказанной связи между аутизмом и названными ин­фекциями не установлено.

Другие диеты. Помимо наиболее популярных безглютеновой и бесказеиновой диет иногда используют диету Фейнгольда, предусматривающую исключение различных красителей, консервантов и т.п. (используется не более чем в 6% случаев аутизма), а также безкофеиновую, бездрожжевую, малоуглевод­ную, кетогенную, вегетарианскую диеты (каждая используется не более чем в 1-2% случаев). Не исключено, что применение этих диет может быть нужно в связи с особенностями состояния здоровья данного конкретного ребёнка, однако их значение в коррекции именно РАС сколько-нибудь убедительно не обос­новывается (Hanson et al., 2007; Thomas et al., 2007; Wong, Smith, 2006; Wong, 2009).

Если у ребёнка с аутизмом высокая температура, и мы да­ём ему парацетамол или аспирин, после чего жар уходит, - это не значит, что мы лечим аутизм, но это и не значит, что мы не помогаем ребёнку с аутизмом.

2.2.4 Витаминотерапия, биодобавки

Фактически общепринятое сейчас положение о том, что ау­тистические расстройства являются не психогенными, а биоло­гически обусловленными, спровоцировало попытки скорректи­ровать нарушения метаболизма с помощью тех или иных био­добавок. Использовались витамины В6, В12, С, рыбий жир, магний, цинк, омега-3-ненасыщенные жирные кислоты, масло примулы вечерней, иван-чай, сине-зелёные водоросли, ромашка, женьшень, дикий овёс и многое, многое другое. Иногда аргу­ментация назначения того или иного лечения выглядит обосно­ванной: например, доказано, что витамин В6 играет большую роль в обмене моноаминовых нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадрениалина). То, что нарушения обмена этих медиаторов (что иногда встречается при аутизме) обусловлены недостатком В6 в организме, - этот факт не доказан, но то, что избыток витамина В6 организму не полезен, известно давно.

Родители детей с аутизмом не часто читают специальные медицинские журналы (хотя и там не всегда печатаются прове­ренные и достоверные факты - см., например, раздел 2.2.1. о д- ре Wakefield), но хочется ещё и ещё раз призвать их к осторож­ности в суждениях.

Например, ссылаясь на мнение очередного якобы компе­тентного в вопросах аутизма профессора, журналист уважаемой газеты сообщает, что у женщин, принимавших производные вальпроевой кислоты (распространённое противосудорожное средство), в 11% случаев рождаются дети с аутизмом (N.D. Kristof. Do Toxins Cause Autism? - The New York Times, 2010, 26.02). Пусть мы не знаем, сколько случаев проанализировано, и в какой сте­пени приведённые цифры достоверны: не только это важно. Вдумайтесь: ведь противосудорожные препараты назначают в первую очередь в связи с наличием судорожных расстройств. Может ли контингент, получающий эту категорию лекарств, быть моделью общей популяции? Правилен ли вывод, что аутизм может быть вызван интоксикацией вальпроатами, судить сложно, но то что он не доказан - очевидно, как не вызывает сомнений и то, что в отличие от профессиональных медицин­ских журналов газету с тиражом в сотни тысяч экземпляров читают очень многие люди, совершенно не готовые воспринимать этот материал критично.

2.2.5 Соматическая патология

Nancy D. Wiseman, мать аугичного ребёнка, основатель и президент организации «First Signs» («Первые знаки»), отмеча­ет, что, по мнению многих врачей, различная соматическая патология, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта и иммунной системы, могут прямо сказываться на функ­циях мозга детей с аутизмом (Wiseman, 2006). Редко кто берёт на себя смелость утверждать, что аутизм есть следствие сомати­ческой патологии, но попытки лечить аутизм, воздействуя на соматические системы организма, предпринимаются часто. На­пример, врач Kenneth Bock, основатель организации «Победим аутизм сейчас!» (Defeat Autism Now!), название которой говорит само за себя, пишет: «Вопросов нет, поведенческая терапия и обучение нам нужны. Но было бы ошибкой не заниматься глубже лежащими биомедицинскими проблемами... и не сделать того, что может помочь нейронам функционировать так, чтобы они могли отвечать на эти виды помощи» (Цит. no N.D. Wiseman, 2006, p. 163-164.).

Очень часто (например, та же N.D.Wiseman) ссылаются на то, что такое-то средство дало потрясающий эффект, аутизм если не прошёл совсем, то значительно отступил, ребёнок стал лучше говорить, и его поведение улучшилось, и т.д. В связи с этим снова и снова приходится обращать внимание на то важное обстоятельство, что выраженность аутистических проявлений может зависеть от общего фона здоровья ребёнка, однако что бы мы ни делали с этим фоном, аутизм как таковой в результате этих мероприятий не проходит.

У Лёни Р. нарушена деятельность желудочно-кишечного тракта, он страдает тяжелыми многодневными запорами. Длительными усилиями с использованием различных вариантов диет и медикаментов удалось добиться ежедневной дефека­ции. Аутистические проблемы (и психопатологические в целом) смягчились, но ни в коем случае не ушли. Родители отметили улучшение поведения Лёни, педагогам и психологам стало легче с ним работать. Но можно ли называть слабительное лекар­ством от аутизма?

В то же время, пренебрегать соматическими проблемами аутичного ребёнка ни в коей мере не стоит. Лечить их - означа­ет не только облегчать состояние ребёнка с точки зрения его соматического здоровья. Такая помощь одновременно создаёт базу для его продвижения в развитии в целом, для более успеш­ного лечения и неврологических, и психопатологических нару­шений, поскольку роль психосоматических расстройств и в це­лом центральных нарушений регуляции соматических функций при РАС, по-видимому, достаточно велика (Морозов и др., 2004; 2006; Брин с соавт.. 2009).

Как показывает опыт, от педиатра требуется достаточно глубокое понимание специфики нарушений при аутизме, боль­шая осторожность в назначении лекарств и постоянный кон­троль за результатами их применения, постоянный и содержа­тельный контакт как с психиатром и неврологом, так и, прежде всего, с родителями.

2.2.6 Попытки гормонального лечения при аутизме

При РАС нарушения эндокринной системы встречаются дос­таточно часто, носят чаще всего разнонаправленный и негрубый характер; исследования по этому поводу немногочисленны и про­тиворечивы (Морозов и др., 2004; Gillberg, Coleman, 1992; Jansen et al., 2006; и др.). Высказывается мнение, что общей чертой этих отклонений является нарушение центрального звена регуляции эндокринной системы (Морозов и др., 2004). Несмотря на это, известны попытки лечить аутизм с помощью гормональных препаратов или препаратов, действующих на эндок­ринную систему.

Наибольшую известность получил секретин.

В 1996 году при обследовании трёхлетнего мальчика с аутизмом по поводу проблем с деятельностью желудочно-кишечного тракта обследуемому внутривенно ввели секретин для уточнения функциональных возможностей поджелудочной железы. Через десять дней у ребёнка произошли значительные положительные изменения в речевом развитии: вместо невнят­ных и неполных слов он чётко говорил «мама» и «папа», показывая на фотографии отца и матери. Была организована шумная кампания по поводу «самого важного открытия в истории аутизма», как назвал это событие Bernard Rimland, человек весьма авторитетный среди специалистов в области РАС.

Секретин действительно родственен некоторым нейрогормонам, но продолжительность его полужизни в крови очень коротка, и не понятно также, каким образом эта довольно круп­ним белковая молекула может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, то есть из сосудистого русла в мозг.

Кроме того, во-первых, состояние психики детей с аутизмом нестабильно и часто меняется без видимых внешних причин; во-вторых, с течением времени в состоянии детей с аутизмом не­редко обнаруживается некоторая тенденция к улучшению и, наконец, в-третьих, трудно предположить, что на протяжении некоторого времени на ребёнка с аутизмом действовал только один-единственный фактор инъекции секретина, ведь есть и другие: психолого-педагогические занятия, лекарства и т.д.

Попытки проверить эффективность секретина в отношении основных проблем при аутизме в строго организованном научном эксперименте на достаточно большом контингенте испытуемых показали, что секретин не более эффективен, чем физиологиче­ский раствор (Sandler et al., 1999; Chez et al., 2000; Carey et al., 2002). Были попытки использовать секретин неоднократно и в разных дозах, синтетический человеческий и полученный от сви­ней - результат оказывался одинаковым: эффекта нет. Как писал один из ведущих исследователей аутизма, Fred Volkmar из Йель­ского университета, «избыточное внимание средств массовой информации [к секретину], учитывая отсутствие значимых дока­зательств, было явно преждевременным и неудачным. То, что интересно для телепрограммы, конечно, не всегда соответствует тому, что составляет истинную науку».

Если в основе попыток использования секретина лежал не­правильно истолкованное эмпирическое наблюдение, то пред­ложение использовать в тех же целях адренокортикотропный гормон (кортикотропин, АКТГ) основано на чисто теоретиче­ских посылках. Если при аутизме нарушена адаптация к окру­жающему миру, то жизнь ребёнка с аутизмом можно рассмат­ривать как состояние постоянного стресса. Одним из основных «гормонов стресса» является кортизол, выделение которого контролирует АКТГ, и, следовательно, давая АКТГ ребёнку с аутизмом, мы повысим его возможности противостоять давле­нию внешней среды, однако, на практике какого-либо положи­тельного эффекта не получилось.

Ещё одна попытка лечения аутизма с помощью люпрона (леупролида) - препарата, действующего на эндокринную сис­тему была предпринята американскими биологами Mark Geier и David Geier. Они основывались на гипотезе, выдвинутой из­вестным английским психологом Simon Baron-Cohen, согласно которой аутизм представляет собой «крайнюю степень мужской направленности формирования головного мозга» (Baron-Cohen, 2005). Люпрон, по мысли Mark Geier и David Geier должен свя­зывать мужской половой гормон тестостерон, избыток которого и вызывает чрезмерные изменения в формировании мозга, а, удаляя тестостерон, мы дополнительно удаляем и ртуть, по­скольку атомы ртути связываются тестостероном.

Изначально люпрон был рекомендован для лечения ряда на­рушений половой сферы, в частности, преждевременного полово­го созревания и применялся в некоторых штатах даже для кастра­ции «наиболее жестоких и свирепых насильников». Компании, выпускающие люпрон, предупреждали о том, что его применение не гарантирует восстановление способности к продолжению ро­да, и, помимо этого, люпрон мог давать до десятка различных ослож   нений и побочных эффектов от крапивницы до остеопороза. Дли применения при аутизме препарат сертифицирован не был.

Начиная лечение мальчиков с аутизмом люпроном, Mark Geier и David Geier не только нарушили закон (использовали препарат без соответствующих клинических испытаний и сертификации), но и не учли (или не захотели учесть) ряд сугубо научных моментов:

• не доказано, что уровень тестостерона при аутизме пре­вышает норму (в частности, автор этой книги выявил не­большое повышение тестостерона у двух обследованных детей из тридцати шести);
• при аутизме не обнаружено преждевременного полового созревания;
• тестостерон соединяется с ртутью только при высокой температуре и в среде бензола, чего в организме человека не может быть.

Деятельность Mark Geier и David Geier, никогда не работавших с аугичными детьми, не имевших подготовки в области фармакологии, токсикологии и психиатрии, не только не могла принести пользы, но могла вызвать у пациентов с аутизмом многочисленные побочные эффекты и даже осложнения, вплоть до стерилизации.

2.3 Другие альтернативные медицинские воздействия

В литературе (иногда даже в специальной) и особенно в Интернете регулярно появляется информация о попытках лечения РАС с помощью стволовых клеток, различных видов рефлексотерапии, транскраниальной электростимуляции, поведенческой визуальной терапии и других методов.

В части случаев сообщается об улучшении состояния пациентов, в том числе и при аутизме. Однако, как правило, строго научного обоснования применения в случае аутизма и соответствующей сертификации для использования именно при аутиз­ме у этих методов нет, как нет и убедительных доказательств эффективности результатов лечения, а иногда и гарантий безо­пасности.